三阴性乳腺癌的手术与放疗：从生物学到临床

　　2016年8月，澳大利亚乳腺病学会（ASBD）、欧洲乳腺癌专家学会（EUSOMA）和乳腺中心网络（BCN）官方期刊《Breast》第28卷正式发表瑞士吉尼列尔医疗网、荷兰奈梅亨拉德伯德大学医学中心放射肿瘤学家的综述，总结了三阴性乳腺癌的生物学行为和临床特征，同时回顾了手术与放疗的最新进展。

　　三阴性乳腺癌是指癌组织免疫组织化学检查结果为雌激素受体、孕激素受体和原癌基因HER2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%～20.8%，具有特殊的生物学行为和临床病理特征，预后较其他类型差。

　　目前，三阴性乳腺癌患者是否需要更积极的局部治疗仍然备受争议，也确实存在一些值得探讨的地方，比如手术与放疗的范围和时机的优化、肿瘤生物学行为的显著差异以及肿瘤的治疗反应等。

　　1　三阴性乳腺癌的生物学背景

　　从遗传角度而言，乳腺癌易感基因BRCA1突变女性乳腺癌约80%为三阴性乳腺癌，而所有三阴性乳腺癌约11%～16%有BRCA1或BRCA2基因突变。而对于散发性三阴性乳腺癌，在生物学通路有类似BRCA1缺失表现，比如同源修复缺陷。

　　三阴性乳腺癌生物学是否对其局部治疗产生影响？就放疗而言，实验室研究表明，三阴性乳腺癌细胞较其他类型有更强的耐辐射能力。同时，临床研究也证实了临床患者中确实存在放疗敏感性的差异。

　　三阴性乳腺癌病理解剖类型是否会影响手术疗效？目前的研究认为，不管是保乳手术还是乳房切除术，没有明确的证据证明三阴性乳腺癌患者较其他类型有更多的术后肿瘤残留。

　　2　三阴性乳腺癌和非三阴性乳腺癌患者的治疗结局

　　2.1　保乳手术术后疗效

　　8个回顾性研究中，3项研究表明三阴性乳腺癌患者较其他类型患者有更高的5年原位复发率，而其他5项研究则表明两者的5年原位复发率无明显差异。

　　2.2　保乳手术或乳房切除术后疗效

　　6个回顾性研究中，3项研究表明三阴性乳腺癌患者较其他类型有更高的5年原位复发，而另3项研究则表明两者的5年原位复发无明显差异。同时，一项荟萃分析结果显示，三阴性乳腺癌患者有更高的总体复发和局部复发的风险。

　　2.3　全身治疗后保乳手术或乳房切除术后疗效

　　一项研究表明三阴性乳腺癌患者较其他类型有更高的5年原位复发。然而，鉴于该研究中部分患者是在上世纪90年代接受的欠佳全身治疗，对该结果应谨慎参考。

　　总之，就5年原位复发率来看，三阴性乳腺癌患者较非三阴性乳腺癌患者有更差的预后。

　　3　三阴性乳腺癌不同手术类型的治疗结局

　　大部分的研究表明，不同的手术类型并没有显著影响三阴性乳腺癌的治疗效果。保乳手术和乳房切除术的5年原位复发率并没有显著差异。

　　4　三阴性乳腺癌放疗结局

　　4.1　术后放疗的必要性

　　3项回顾性研究表明术后放疗对于三阴性乳腺癌患者有很好的疗效。

　　4.2　放疗的时机和剂量

　　对于三阴性乳腺癌患者，在全乳照射后增加外科床照射剂量比其带来的副作用更具价值。

　　对于术中放疗，米兰的ELIOT实验表明，对于仅在术中进行放疗的患者，其局部复发率较全乳放疗高，三阴性乳腺癌是发生5年乳内复发的独立危险因素。

　　然而，另一项研究表明，对于三阴性乳腺癌保乳患者行术中放疗及术后全乳放疗，则可以获得较好局部控制率，随访8年局部控制率可达89%。

　　对于三阴性乳腺癌患者，加速分割放疗是否均适用以及其远期疗效如何，仍需要进一步研究。

Breast. 2016 Aug;28:148-155.

Surgery and radiation therapy of triple-negative breast cancers: From biology to clinics.

Bernier J, Poortmans PM.

Swiss Medical Network, Genolier, Geneva, Switzerland; Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands.

Highlights

• Patients with triple negative breast cancer should not be encouraged to choose for mastectomy if they are eligible for breast conserving therapy.

• Local-regional recurrence rates are lower after treatment including risk-adapted systemic therapy.

• The indications for postoperative radiation therapy are similar to those for other breast cancer subtypes.

• Research focussing on the combination of targeted and immunotherapy with systemic and radiation therapy should be encouraged.

Triple negative breast cancer refers to tumours lacking the expression of the three most used tumour markers, namely oestrogen receptors, progesterone receptors, and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). These cancers are known to carry a more dismal prognosis than the other molecular subtypes. Whether a more aggressive local-regional treatment is warranted or not in patients with triple-negative breast cancer is still a matter of debate. Indeed there remain a number of grey zones with respect to the optimization of the extent and the timing of surgery and radiation therapy (RT) in this patient population, also in consideration of the significant heterogeneity in biological behaviour and response to treatment identified for these tumours. The objective of this review is to provide an insight into the biological and clinical behaviour of triple-negative breast cancers and revisit the most recent advances in their management, focussing on local-regional treatments.

KEYWORDS: Basal-like type breast cancer; Breast cancer; Breast conserving surgery; Mastectomy; Postoperative radiotherapy; Triple negative breast cancer

PMID: 27318170

DOI: 10.1016/j.breast.2016.05.014